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PLANO DE SAÚDE E PRÓTESE POR VIA JUDICIAL

Discorrer sobre este tema é buscar entender as empresas provadas de saúde e o seu compromisso com a vida do usuário, da sua saúde e do seu bem estar.

O usuário de plano de saúde procura na empresa prestadora do serviço a contrapartida da assistência médica em retribuição aos valores mensalmente pagos e que, por muitas vezes, são por meses percebidos sem qualquer utilização pelo usuário.

O plano de saúde “promete” cuidar do usuário através de uma assistência médica que envolve, inicialmente, as patologias catalogadas em seu “cardápio” de exemplificação; onde, o usuário ao aderir ao plano não é submetido aos exames investigativos para identificar as patologias que naquele ato estão existentes em seu organismo. Pois, os usuários não adoecem porque querem e sim por desconhecer até porque adoecem rogando em sua fé o livramento dos males que se manifestam na carne e n’alma, nas doenças psicológicas.

O usuário quando tem do seu Médico um diagnóstico passa a acreditar que sua patologia será tratada pelos métodos definidos pela medicina e pelo acolhimento do Médico que irá indicar e definir o método mais adequado ao seu paciente, levando em consideração o seu histórico familiar e o desenvolvimento da patologia, da sua condição física e mental com análise das comemorações natalícias. O Médico, portanto, passa a ser o condutor da vida do usuário para aportar em estacionamento seguro do plano de saúde ao qual está associado. Ledo engano!

Os inúmeros casos em que tenho atuado deparo-me com usuários em profundo sofrimento d’alma pelo desamparo do plano de saúde, principalmente dos que me chegam da UNIMED que nega um tratamento pelo simples fato de não constar em sua lista – “cardápio” – de autorizados pela ANS – Agência  Nacional de Saúde – mesmo quando o Laudo Médico fundamenta a necessidade daquele procedimento como única forma de buscar manter a vida do usuário. Cria-se, portanto, o dilema entre a necessidade do usuário para manter sua vida e a frieza empresarial de negar a tentativa de vida, mesmo quando o Médico que indica o procedimento faz parte dos seus quadros de pessoal. Desta forma, nos deparamos com a simples questão: se o Médico que faz parte do plano de saúde define o procedimento a ser adotado para buscar manter a vida do paciente não é aceito pelo plano de saúde, porque ele é capaz de permanecer nos quadros do plano de saúde por decisão da empresa? Estou aguardando a resposta até hoje da UNIMED.

Esta reflexão veio a se consolidar quando mais uma vez sou procurado por um cliente para judicializar uma negativa do plano de saúde – UNIMED – JOÃO PESSOA – para uma  octogenária que tinha em um Laudo Médico a indicação de um único procedimento para buscar manter a sua vida, como veremos a seguir:

Trata-se de W.M.D.B. que após um Tutela de Urgência concedida contra a UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no Processo: 0814085-66.2020.8.15.0000, Agravou ao Tribunal de Justiça da Paraíba que fez, mais uma vez, JUSTIÇA PELA VIDA mantendo a decisão do (a) Ilustre Juiz (a) de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de João Pessoa – Paraíba.

A falta de argumentos levou a referida empresa a afirmar que “o magistrado a quo laborou em equívoco”. Contudo, o “equívoco” partiu  do plano de saúde que para não cumprir o que prometeu – “saúde” – ao vender seu produto negou ao próprio Médico que compõe seus quadros de pessoal a veracidade e eficácia do seu Laudo Médico que indicava como único procedimento adequado para a paciente a TROCA VALVAR AÓRTICA POR CATÉTER (TAVI), tentando amparar-se na Agência Nacional de Saúde e seu rol de procedimentos. Porém, o referido “rol” é meramente exemplificativo.

A norma processual arguida foi plenamente atendida aos seus requisitos pelo Juízo na concessão da Tutela de Urgência. Ademais, poder-se-ia dizer que a alegada “incapacidade” é da UNIMED que negou administrativamente um Laudo Médico quanto ao procedimento e insumos a serem usados, quando o referido Médico é integrante dos Quadros da UNIMED, ou seja, se o Laudo Médico é “incapaz” como a UNIMED mantém em seus quadros um Médico incapaz?

A “probabilidade” citada nos autos refere-se a “medicamento” e não sobre intervenção cirúrgica em paciente octogenário que tem naquele procedimento a única forma de buscar uma sobrevida ao diagnóstico que é muito divergente de um tratamento “medicamentoso”. Mesmo assim, a UNIMED não pode ter ingerência ao tratamento médico indicado porque estaria de pronto CERCEANDO O EXERCÍCIO PROFISSIONAL. Para que um Médico se o plano de saúde é quem decide sobre procedimentos?

No aspecto abordado de QUEM É O PODER DE DECIRDIR – Médico ou Plano de Saúde – levantamos o questionamento com o intuito de se vislumbrar até onde pode ir o direito do plano de saúde de negar o procedimento Médico. Portanto, o direito a vida é Constitucional e o plano de saúde ao se comprometer com o usuário na assinatura do contrato de que irá prestar assistência a saúde, visando, assim, a vida, inicia um estelionato na propaganda enganosa de prometer assistência a saúde plena, porque o plano de saúde não pode ser limitado a parte da vida, já que a vida não possui partes porque assim não seria plena. Ademais, sendo o plano de saúde o detentor do poder de decidir não haveria a razão do existir do Médico e sim, apenas, a decisão terminativa do plano de saúde do direito à vida em detrimento e desqualificação ao direito Constitucional que norteia toda a legislação.

A UNIMED ASSUMIRIA O RISCO DE VIDA DA USUÁRIA CONTRARIANDO E MUDANDO O PROCEDIMENTO? Ainda estou aguardando a resposta.

Quando a UNIMED confirma ser silente a legislação sobre a matéria está confirmando que a decisão do magistrado está absolutamente correta por não estar sendo contrário a nenhuma norma vigente ao caso concreto. 

A UNIMED ESQUECEU que ao firmar contrato há mais de vinte anos com a usuária a MEDICINA, ciência que evolui diariamente, não tinha naquela época procedimentos que hoje são adotados para novos tratamentos. Apenas, VALE-SE DE UMA NÃO ATUALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS, NÃO ACOMPANHANDO A EVOLUÇÃO DA MEDICINA E SEUS PROCEDIMENTOS, PARA DE FORMA MALÉFICA NEGAR O DIREITO DO USUÁRIO COM A ARGUIÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ CONTEMPLADO EM SUA LISTA CONTRATUAL. A UNIMED precisa acompanhar a evolução da medicina e seus procedimentos e incluir sempre em sua lista as atualizações cabíveis para publicizar que é uma Instituição que cuida do seu usuário e para justificar a exorbitância de valor que cobra mensalmente do seu usuário. O PLANO DE SAÚDE AINDA PODE NEGAR QUANTO A UM MEDICAMENTO ESTRANGEIRO QUE AINDA NÃO TENHA AUTORIZAÇÃO DA ANVISA.

A forma de justificar negativas SE ESCONDENDO NAS AGÊNCIAS REGULADORAS mostra a incompetência dos planos de saúde na linha de frente da saúde e da publicidade enganosa quanto à assistência à saúde que oferece para seus usuários. 

OS PLANOS DE SAÚDE SÃO AUTÔNOMOS ADMINISTRATIVAMENTE PARA CONCESSÃO DE PROCEDIMENTOS E MEDICAMENTOS ALÉM DAS CONCESSÕES MÍNIMAS ESTABELECIDAS PELA AGÊNCIA REGULADORA.

O inciso III do art. 4º da ANS expressa claramente REFERÊNCIA BÁSICA, ou seja, o mínimo que deve ser cumprido em prol do usuário e isto não impede que o plano amplie sua cobertura de procedimentos. 

Quando a UNIMED se refere a ATUALIZAÇÃO é explícita ao usar a palavra COBERTURA OBRIGATÓRIA, ou seja, o mínimo que ela tem efetivamente que cumprir.

Confirma a UNIMED com seus argumentos que o procedimento objeto da ação “NÃO POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE”. Portanto, NÃO CONSTA EM NENHUMA LEGISLAÇÃO CITADA O IMPEDIMENTO DE SE OFERTAR ALÉM DA COBERTURA OBRIGATÓRIA MÍNIMA.

Quando a UNIMED adentra ao PARCER TÉCNICO Nº 36/2019 da ANS é que fica mais evidente, explícito, a COBERTURA DO PROCEDIMENTO. Primeiro, analisamos o texto e nele está expresso “NÃO POSSUI COBERTURA EM CARÁTER OBRIGATÓRIO”, ou seja, A COBERTURA É FACULTATIVA. Segundo, o referido Parecer faz referência de não constar na lista “em virtude dos riscos associados ao uso da tecnologia, destacando-se o óbito, AVC e lesões vasculares, e aumento dos risco relativo de morte após a cirurgia nos primeiros 30 dias”, ou seja, surge então a RESPONSABILIDADE DO MÉDICO MEDIANTE ANÁLISE CLÍNICA E PATOLÓGICA DO PACIENTE e não do Plano de Saúde. Observa-se, portanto, que O PARECER NÃO É NORMA JURÍDICA E SIM ENTENDIMENTO, ESCLARECIMENTO, ORIENTAÇÃO, ONDE, DE QUALQUER SORTE NÃO ESTABELECE IMPEDIMENTO PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. 

Outro aspecto importante citado pela UNIMED é quanto ao “Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE)” quando esclarece e confirma que é de “CARÁTER CONSULTIVO”, ou seja, não instituiu, portanto, nenhuma norma impeditiva para concessão do procedimento estabelecido por Laudo Médico.

Quando o UNIMED cita em negrito não incorporar o procedimento” não está tratando de um ato impeditivo, apenas de um ato decisório no “sentido” de não incorporar na lista. Este ato decisório NÃO É IMPEDITIVO e sim de orientação consultiva por entenderem os riscos do procedimento. Porém, o procedimento não foi até o momento impedido de ser realizado. Assim, diante de um Laudo Médico onde a alternativa pelo Médico  para buscar salvar e prolongar a vida do seu paciente é pelo referido procedimento não há que se falar em não cobertura pelo plano de saúde que abriga como usuária o paciente, visto que o risco cirúrgico alegado pelo Plano de Saúde é do Médico e não do Plano de Saúde ou da Agência Reguladora.

Quando a UNIMED se reporta ao Contrato com a usuária está expresso que “respeitando as coberturas mínimas obrigatórias”, ou seja, a UNIMED não pode deixar de prestar serviços ao usuário do rol mínimo estabelecido como cobertura. Contudo, ao se reportar ao rol de EXCLUSÃO cita apenas em seu contexto que estão excluídos de cobertura e NÃO QUE ESTEJAM OS PLANOS IMPEDIDOS DE REALIZAR PROCEDIMENTO QUE NÃO SE ENCONTRE NO ROL. Estabelecer EXCLUSÃO é uma coisa e estabelecer IMPEDIMENTO é outra coisa. Em toda a citação da UNIMED NUNCA APARECEU IMPEDIMENTO LEGAL.

CONCLUSÃO É QUE A PROBABILIDADE DO DIREITO POSTULADO É CABÍVEL, já que não há lei que impeça a UNIMED de autorizar o procedimento estabelecido em Laudo Médico fundamentado à sobrevida do seu paciente.

Quando adentramos ao REITERADO POSICIONAMENTO DO STJ SOBRE A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS é que ampliamos, ainda mais, nosso entendimento em prol do usuário de plano de saúde.

O entendimento colecionado do STJ é por demais claro ao tratar do subjetivismo do magistrado”. Porém, de forma clara NÃO HÁ NA REFERIDA CITAÇÃO IMPEDIMENTO DA CONCESSÃO DE PROCEDIMENTO E A TEXTUALIZAÇÃO TORNA O ROL TAXATIVO PARA NIVELAR OS PLANOS DE SAÚDE QUANTO A COMPETITIVADADE E A LIVRE CONCORRÊNCIA, PARA QUE PLANOS COM MAIOR PODER CORPORATIVO NÃO ABSORVAM OU IMPEÇAM QUE PLANOS OUTROS DEIXEM DE PODER DAR UMA ASSISTÊNCIA PARA CLASSES MENOS FAVORECIDAS DA POPULAÇÃO, ONDE SABE-SE QUE OS PLANOS DE SAÚDE CONTEMPLAM COM MAIOR PRECISÃO AS CLASSES MÉDIA ALTA E ALTA DA POPULAÇÃO.

Quando o STJ estabelece como TAXATIVA o rol da ANS está proporcionando regras para livre concorrência e NÃO IMPEDE QUE OS PLANOS OFEREÇAM OUTROS SERVIÇOS AMPLIANDO O ROL TAXATIVO. Contudo, não podem oferecer ao consumidor um rol de serviços menor do que estabelecido pela ANS. Eis o real entendimento do ROL TAXATIVO. O próprio texto citado pela UNIMED diz:

 

(…) Diante deste cenário, por um lado, não se pode deixar de observar que o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.”

 

Quando se abordar que o Judiciário está abarrotado de ações envolvendo a área da saúde é porque PLANOS DE SAÚDE como da UNIMED estão preocupados com DINHEIRO e não com a vida e a saúde dos seus usuários, onde SUAS PUBLICIDADES SÃO MERAMENTE ENGANOSAS.

O importante ao PLANO DE SAÚDE não é a vida do usuário e sim o que ele paga por muitos meses sem utilizar pelo gozo da saúde, onde quando precisa os valores pagos não contemplam mais a permanência da sua vida devido o procedimento a ser adotado, necessários para sua sobrevivência e não para estética, são desprezados e deve então morrer à mingua.

Vejamos que a UNIMED cita manifestação da ANS e dela extraímos:

“…O pagamento mensal feito por cada contribuinte consubstancia uma espécie de fundo dedicado a cobrir todos os riscos da atividade, o que, na saúde, significa o custo com o tratamento de doenças”. 

 

Observa-se, portanto, O RISCO EMPRESARIAL da atividade e que visa tratamento de doenças. Portanto, o rol taxativo estabelece critérios para a livre concorrência onde todos os planos de saúde são obrigados a prestarem aquele MÍNIMO OBRIGATÓRIO para o seu segurado, podendo ser ampliado o rol pela livre iniciativa empresarial do plano em conceder mais serviços que outros. Desta forma, não se trata de ILIMITADO, mas o risco empresarial de ser obrigado sim a prestar serviço ao seu segurado para o tratamento da sua doença. O STJ NÃO IMPEDIU QUE OS PLANOS DE SAÚDE PRESTEM SERVIÇOS AO TRATAMENTO DO SEU SEGURADO SOBRE DOENÇAS NÃO CONSTANTES DO ROL TAXATIVO, sendo apenas necessário uma leitura cautelosa dos argumentos de induzimento equivocado da UNIMED à decisão do STJ.

Ao fazer referência ao AgInt no REsp 1852728/SP é preciso destacar que:

“…, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do dispositivo na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.”

 

Claro restou no texto que esta atribuição é de referência e tem fins específicos e NÃO IMPEDIDITVOS e pelo RISCO EMPRESARIAL ficou no decisum ESPECIFICADO QUE:

“…, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõe a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID da Organização Mundial da Saúde…”.

 

Portanto, se são TODAS AS ENFERMIDADES QUE POSSUAM O CID A USUÁRIA ESTÁ AMPLAMENTE CONTEMPLADA PELA DECISÃO DO STJ, acostada pela própria UNIMED EM SUA PEÇA PROCESSUAL. Ademais, o próprio decisum trata da AMPLITUDE DAS COBERTURAS.

A UNIMED conclui citando uma decisão em que é parte e que foi beneficiada com a referida decisão. Concordamos! Contudo, esqueceu a UNIMED de que a decisão se materializa no objeto da Ação em “PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO”. Ora, o caso em tela diverge completamente da referida decisão porque a TROCA VALVAR AÓRTICA POR CATÉTER (TAVI) estava eminentemente ligada ao ato cirúrgico.

Do arrazoado acima fica nítido que os Planos de Saúde buscam de forma DESUMANA negar tratamento médico como princípio constitucional do direito a vida e sobre a ótica do risco empresarial onde assumiu para firmar contrato com o usuário, garantindo-lhe assistência médico-hospitalar para garantia do direito constitucional da saúde e a vida. 

Os planos de saúde não podem, se quer, tratar como argumento de uma decisão na concessão de uma Tutela de Urgência quanto a irreversibilidade dos efeitos da referida concessão com vistas a que o usuário, tendo ou não condições financeiras, venha arcar com despesas da intervenção pleiteada com recursos próprios. Ademais, quem detém realmente de absoluta independência financeira não se permite a pagar plano de saúde, entregando-lhe qualquer quantia, partindo, sempre para o tratamento particular. Concluindo-se que se a usuária que paga mensalmente um valor significativo ao Plano de Saúde pudesse arcar com uma cirurgia particular NÃO PRECISARIA DO PLANO DE SAÚDE e a mesma NÃO A TERIA COMO USUÁRIA E ESTARIA SEM RECEBER MENSALMENTE O VALOR PAGO PELA USUÁRIA. 

Tratar do argumento da “irreversibilidade” seria se o procedimento NÃO TIVESSE A COBERTURA DO CID COMO DECIDIU O STJ. Ademais, por que a UNIMED não EMITIU PARECER NEGATIVO COM TODA ESTA FUNDAMENTAÇÃO E COM ISTO PROVASSE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTARIA NA REFERÊNCIA DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE? Simplesmente porque não tem amparo legal e com isto a decisão não alcança a arguição acima levantada. 

Outro aspecto que deve ser apreciado quanto aos Planos de Saúde é que eles estão vinculados à relação de consumo, ou seja, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 469, afirmando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Como mencionado, as normas consumeristas classificam-se como de ordem pública e de interesse social, haja vista seu honroso mister de promover uma realidade social mais justa e igualitária, aplicando-se, por consequência, obrigatoriamente às relações por elas reguladas, sendo inderrogáveis pela vontade dos contratantes, dada sua natureza cogente.

 

                                                                 

                                                                                                                                       RICARDO BEZERRA                   

        Advogado, Escritor

Academia Brasileira de Direito

Academia Paraibana de Letras Jurídicas

Instituto Histórico e Geográfico Paraibano

Academia de Letras e Artes do Nordeste – Paraíba

União Brasileira de Escritores da Paraíba

Instituto Paraibano de Genealogia e Heráldica

  E-mail: ricardobezerra@ricardobezerra.com.br

 

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